¿Cuál de las siguientes opciones se aplica mejor a usted? (Seleccione una).*

Paciente

Un cuidador o un familiar de un paciente

Médico o profesional de la salud

Personal o administrador del consultorio

Farmacéutico

Otra opción (especifique)

Obligatorio

¿Por qué visitó MerckHelps.com hoy? (Seleccione todas las opciones que correspondan).*

Quiero obtener información sobre el programa.

Quiero ver si mi medicamento de Merck se ofrece a través del Programa de Asistencia para Pacientes.

Quiero solicitar asistencia al paciente.

Quiero verificar los requisitos de elegibilidad.

Estoy ayudando a otra persona a solicitar asistencia.

Quiero descargar un formulario de solicitud.

Quiero completar una solicitud en línea.

Necesito ayuda con el proceso de solicitud.

Otro

¿Cómo se enteró de MerckHelps™? (Seleccione una).*

Profesional de la salud

Motor de búsqueda (p. ej., Google, Bing)

Referencia de un sitio web

Anuncio de un producto

Redes sociales

Correo electrónico o boletín informativo

Amigo, familiar o cuidador

Organización de apoyo o grupo de defensa de pacientes

Artículo de noticias o publicación de blog

Representante del centro de atención telefónica o del servicio de atención al cliente

Volante, folleto o material impreso

Farmacéutico o personal de farmacia

Otro

Obligatorio

¿Encontró lo que buscaba? (Seleccione una).*

Sí, con facilidad

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Obligatorio