Quién Puede Cumplir los Requisitos
Si le han recetado una medicación de Merck, podría ser elegible para el programa si cumple con las 3 siguientes condiciones:
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Es residente de los EE. UU. y un proveedor de atención médica autorizado en los Estados Unidos le ha recetado un producto de Merck*.
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No tiene seguro ni ninguna otra cobertura para su medicación recetada. Algunos ejemplos de otras coberturas de seguro incluyen los seguros privados, las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), Medicaid, Medicare, los programas estatales de asistencia farmacéutica, la asistencia para veteranos de guerra y cualquier otro apoyo de una agencia de servicios sociales.
Y
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No puede afrontar el gasto de su medicación. Puede cumplir los requisitos para el programa si los ingresos familiares son de 58,320 USD o menos en el caso de personas individuales, 78,880 USD o menos en el caso de parejas o 120,000 USD o menos en el caso de una familia de 4 integrantes.†
Si no cumple con los criterios para la cobertura de fármacos de venta con receta, sus ingresos cumplen con los criterios del programa y existen circunstancias especiales de dificultades financieras y médicas que se aplican a su situación, puede solicitar que se haga una excepción para usted.
* No es necesario ser ciudadano estadounidense. Los residentes de los Estados Unidos, incluyendo los territorios estadounidenses, también son elegibles.
†Para conocer los límites de ingresos para Alaska y Hawái, llame al 1-800-727-5400.
Cómo Comenzar
Si usted cree que cumple con los criterios de elegibilidad para el Programa de Asistencia para Pacientes de Merck y le han recetado un medicamento de Merck, llame sin cargo al 800-727-5400 de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, para obtener un folleto que explica el programa y la solicitud de inscripción o haga clic en el vínculo a la derecha. Después de descargar la solicitud o recibir su paquete por correo, siga estos simples pasos para enviar su formulario de inscripción para su medicación de Merck sin cargo:
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Complete TODA la información del formulario de inscripción.
- Puede completar los campos en línea e imprimirlo.
O
- Puede imprimir el formulario y completarlo a mano con un bolígrafo negro.
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Lleve su solicitud completa a su médico o a quien extendió la receta. Tanto el médico o quien extendió la receta como el paciente DEBEN firmar la solicitud.
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Solicítele a su médico que le realice una receta válida.
- Todas las recetas de Sustancias Controladas se deben realizar por separado y no en el formulario de inscripción.
- Los médicos pueden hacer recetas orales por teléfono llamando al 888-727-1618.
- Belsomra® tiene un límite de suministro para 30 días, con un máximo de 5 reaprovisionamientos.
- Solicítele a su Médico o Personal de Enfermería con práctica médica que redacten y firmen la receta; no se pueden dispensar recetas escritas por un asociado médico.
- Cada inscripción es válida por un máximo de 12 meses; luego de los 12 meses, se deberá realizar una nueva inscripción. Bajo ciertas circunstancias, la inscripción podría estar limitada a un año calendario.
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Para este producto, usted puede:
- enviar su formulario de inscripción por correo a
Merck Patient Assistance Program
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979
Recuerde:
- Las solicitudes incompletas o que hayan sido llenadas de manera incorrecta serán devueltas.
- El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 3 de la solicitud.
- Para obtener solicitudes adicionales o asistencia, llame al 800-727-5400.
Otra información importante
Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.
Consulte su Elegibilidad
Descargar el Formulario de Inscripción (Solicitud)
Descargue y complete el Formulario de Inscripción (solicitud) en esta página o llame al 800-727-5400 si necesita asistencia.
Envíe por correo los formularios de inscripción (solicitudes) completos a:
Merck Patient Assistance Program
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979
Recuerde:
- Los formularios de inscripción (solicitudes) incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
- La sección 2 es su receta. Su médico/profesional que realiza la prescripción no necesita escribir su receta en un formulario de recetas separado.
- El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 3 de la solicitud.
- Para obtener solicitudes adicionales o asistencia, llame al 800-727-5400.
Otra información importante
Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.