BELSOMRA® 

(suvorexant) C-IV 

Este programa privado y confidencial proporciona productos gratuitos a personas elegibles, principalmente a aquellas sin cobertura de seguro, quienes, sin nuestra asistencia, no podrían afrontar el gasto que supone la medicación de Merck que necesitan. Las personas que no reúnen los criterios de cobertura de seguro aún pueden cumplir los requisitos del programa si dan fe de que enfrentan dificultades financieras y médicas, y si sus ingresos cumplen con los criterios del programa. Una sola solicitud puede brindar productos gratuitos por hasta un año a las personas elegibles. Además, una persona puede volver a enviar la solicitud tantas veces como sea necesario.

 

Lea más sobre los
Programas de Asistencia para Pacientes de Merck


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Descargue una lista de comprobación del formulario de inscripción

Información de Contacto sobre el Programa

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800-727-5400

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Horas: de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este
Días: de lunes a viernes



Quién Puede Cumplir los Requisitos

Si le han recetado una medicación de Merck, podría ser elegible para el programa si cumple con las 3 siguientes condiciones:

  1. Usted es un residente de los EE. UU. y tiene una receta para un producto de Merck extendida por un proveedor de atención médica autorizado en los Estados Unidos.(1)

    Y

  2. Usted no tiene seguro ni ninguna otra cobertura para su medicamento de venta con receta. Algunos ejemplos de otras coberturas de seguro incluyen los seguros privados, las HMO (organizaciones para el mantenimiento de la salud), Medicaid, Medicare, los programas estatales de asistencia farmacéutica, la asistencia para veteranos de guerra o cualquier otro apoyo de una agencia de servicios sociales.(2)

    Y

  3. No puede afrontar el gasto de su medicación. Usted puede cumplir los requisitos para el Programa si su ingreso familiar es de 62,600 USD o menos en el caso de personas individuales, 84,600 USD o menos en el caso de parejas o 128,600 USD o menos en el caso de una familia de 4 integrantes.(3)


(1) No es necesario ser ciudadano estadounidense. Los residentes de los Estados Unidos, incluyendo los territorios estadounidenses, también son elegibles.

(2) Si no cumple con los criterios para la cobertura del seguro, sus ingresos cumplen con los criterios del programa y existen circunstancias especiales de dificultades financieras y médicas que se aplican a su situación, puede solicitar que se haga una excepción para usted. Los pacientes no deben tener un plan de seguro, o su empleador no debe participar de ninguna manera con un programa de financiamiento alternativo que le exija o que lo incentive a que usted presente una solicitud al Programa de asistencia al paciente de Merck como condición, requisito o prerrequisito para la cobertura de medicamentos específicos de Merck.

(3) Para conocer los límites de ingresos para Alaska y Hawái, llame al 1-800-727-5400.

Cómo Comenzar

Si usted cree que cumple con los criterios de elegibilidad para el Programa de Asistencia para Pacientes de Merck y le han recetado un medicamento de Merck, llame sin cargo al 800-727-5400 de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, para obtener un folleto que explica el programa y la solicitud de inscripción o haga clic en el vínculo a la derecha. Después de descargar la solicitud o recibir su paquete por correo, siga estos simples pasos para enviar su formulario de inscripción para su medicación de Merck sin cargo:

  1. Complete TODA la información del formulario de inscripción.

    • Puede completar los campos en línea e imprimirlo.

      O BIEN

    • Puede imprimir el formulario y completarlo a mano con un bolígrafo negro.

  2. Lleve su solicitud completa a su médico o a quien extendió la receta. Tanto el médico o quien extendió la receta como el paciente DEBEN firmar el formulario de inscripción.


  3. Solicítele a su médico que le realice una receta válida.

    • Todas las recetas de Sustancias Controladas se deben realizar por separado y no en el formulario de inscripción.
    • Los médicos pueden hacer recetas orales por teléfono llamando al 888-727-1618.
    • Belsomra® tiene un límite de suministro para 30 días, con un máximo de 5 reaprovisionamientos.
    • Solicítele a su Médico o Personal de Enfermería con práctica médica que redacten y firmen la receta; no se pueden dispensar recetas escritas por un asociado médico.
    • Cada inscripción es válida por un máximo de 12 meses; luego de los 12 meses, se deberá realizar una nueva inscripción. En ciertas circunstancias, la inscripción podría estar limitada a un año calendario.

  4. Para este producto, usted puede:

    • Envíe su formulario de inscripción por correo a
          Merck Patient Assistance Program
          PO Box 690
          Horsham, PA 19044-9979

Recuerde:

  • Los formularios de inscripción incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
  • El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 1 de la solicitud.
  • Para obtener solicitudes adicionales o asistencia, llame al 800-727-5400.

Otra información importante

Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.

Verifique su Elegibilidad

Para averiguar si cumple los requisitos, responda las siguientes preguntas: Debe responder TODAS las preguntas que aparecen en esta página para ser tenido en cuenta..
Esta información no se recopila ni se conserva.

 
 
 
   
   


Descargar el Formulario de Inscripción (Solicitud)

Opciones de inscripción

Puede enviar su formulario de inscripción por fax al 800-419-8371, inscribirse en línea, imprimir y enviar por correo el formulario de inscripción o solicitar un formulario de inscripción llamando al 800-727-5400.


Opción 1:

Impresión y envío por fax

1
Descargue y complete el formulario de solicitud de inscripción:
English Formulario de solicitud de inscripción Español Formulario de solicitud de inscripción
2
Envíe por fax el formulario de solicitud de inscripción a:

800-419-8371

Opción 2:

Inscripción en línea

Ahora puede facilitar la inscripción con el nuevo proceso de solicitud en línea.

Iniciar formulario de inscripción en línea

Opción 3:

Impresión y envío por correo

1
Descargue y complete el formulario de solicitud de inscripción:
English Formulario de solicitud de inscripción Español Formulario de solicitud de inscripción
2
Envíe por correo el formulario de solicitud de inscripción a:

Programa de Asistencia para Pacientes de Merck
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979

Información importante:
  • Los formularios de inscripción (solicitudes) incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
  • La sección 4 es su receta. Su médico/profesional que realiza la prescripción no necesita escribir su receta en un formulario de recetas separado.
  • El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 1 de la solicitud.
  • Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.

¿Necesita ayuda?
  • Para obtener ayuda adicional sobre cómo completar los formularios de solicitud de inscripción, visite nuestros recursos.
  • Puede comunicarse con un representante del equipo de soporte al 800-727-5400, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.