Quién Puede Cumplir los Requisitos
Usted podría ser elegible para el programa si cumple con las siguientes 3 condiciones:
-
Es residente de los Estados Unidos y tiene 19 años o más(1)
Y
-
Usted no tiene seguro ni ninguna otra cobertura para su medicamento de venta con receta. Algunos ejemplos de otras coberturas de seguro incluyen los seguros privados, las HMO (organizaciones para el mantenimiento de la salud), Medicaid, Medicare, los programas estatales de asistencia farmacéutica, la asistencia para veteranos de guerra o cualquier otro apoyo de una agencia de servicios sociales.(2)
Y
-
Tiene ingresos familiares anuales inferiores a(3):
- 60,240 USD o menos en el caso de personas individuales
- 81,760 USD o menos en el caso de parejas
- 124,800 USD o menos en el caso de una familia de 4 integrantes.
(1) No es necesario ser ciudadano estadounidense. Los residentes de los Estados Unidos, incluyendo los territorios estadounidenses, también son elegibles.
(2) Si no cumple con los criterios para la cobertura del seguro, sus ingresos cumplen con los criterios del programa y existen circunstancias especiales de dificultades financieras y médicas que se aplican a su situación, puede solicitar que se haga una excepción para usted. Los pacientes no deben tener un plan de seguro, o su empleador no debe participar de ninguna manera con un programa de financiamiento alternativo que le exija o que lo incentive a que usted presente una solicitud al Programa de asistencia al paciente de Merck como condición, requisito o prerrequisito para la cobertura de medicamentos específicos de Merck.
(3) Para conocer los límites de ingresos para Alaska y Hawái, llame al 1-800-727-5400.
Cómo Comenzar
Los pacientes deben conversar con su profesional de la salud sobre las vacunas adecuadas para ellos.
Para participar en el programa, los pacientes y el profesional autorizado que realiza la prescripción (por ejemplo, médicos, personal de enfermería con práctica médica y asociados médicos) deben:
completar y firmar el formulario de inscripción, disponible para descargar a la derecha (en inglés o español);
Envíe el formulario completo por fax desde el consultorio del profesional autorizado participante que realiza la prescripción al 800-528-2551.
Para cumplir los requisitos, el formulario de inscripción debe ser enviado y aprobado antes de la administración de la vacuna.
Los formularios se procesarán rápidamente* (con un objetivo de menos de 10 minutos), y el consultorio del profesional autorizado que realiza la prescripción será notificado por teléfono, de modo que los pacientes que cumplen los requisitos puedan recibir la vacuna de Merck durante esa visita.
Se necesitará llenar y enviar una nueva solicitud al Programa de Asistencia de Vacunación para el Paciente de Merck para evaluar la elegibilidad antes de que el paciente reciba una dosis posterior en una serie de varias dosis u otra vacuna de Merck.
* Durante el horario de atención: de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.
Verifique su Elegibilidad
Descargar el Formulario de Inscripción (Solicitud)
Descargue y complete el Formulario de Inscripción (solicitud) en esta página o llame al 800-293-3881 si necesita
asistencia.
La opción en línea para pacientes estará disponible próximamente
Envíe el formulario completo por fax desde el consultorio del profesional autorizado participante que realiza la prescripción al 800-528-2551.