DIFICID®
(fidaxomicina)
para suspensión oral de 40 mg/ml [disponible para solicitudes aceleradas]
Este programa privado y confidencial proporciona productos gratuitos a personas elegibles, principalmente a aquellas sin cobertura de seguro, quienes, sin nuestra asistencia, no podrían afrontar el gasto que supone la medicación de Merck que necesitan. Las personas que no reúnen los criterios de cobertura de seguro aún pueden cumplir los requisitos
del programa si dan fe de que enfrentan dificultades financieras y médicas, y si sus ingresos cumplen con los criterios del programa. Una sola solicitud puede brindar productos gratuitos por hasta un año a las personas elegibles. Además, una persona puede volver a enviar la solicitud tantas veces como sea necesario.
Quién Puede Cumplir los Requisitos
Si le han recetado una medicación de Merck, podría ser elegible para el programa si cumple con las 3 siguientes condiciones:
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Usted es un residente de los EE. UU. y tiene una receta para un producto de Merck extendida por un proveedor de atención médica autorizado en los Estados Unidos.(1)
Y
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Usted no tiene seguro ni ninguna otra cobertura para su medicamento de venta con receta. Algunos ejemplos de otras coberturas de seguro incluyen los seguros privados, las HMO (organizaciones para el mantenimiento de la salud), Medicaid, Medicare, los programas estatales de asistencia farmacéutica, la asistencia para veteranos de guerra o cualquier otro apoyo de una agencia de servicios sociales.(2)
Y
-
No puede afrontar el gasto de su medicación. Usted puede cumplir los requisitos para el programa si su ingreso familiar es de 60,240 USD o menos en el caso de personas individuales,
81,760 USD o menos en el caso de parejas o 124,800 USD o menos en el caso de una familia de 4 integrantes.(3)
(1) No es necesario ser ciudadano estadounidense. Los residentes de los Estados Unidos, incluyendo los territorios estadounidenses, también son elegibles.
(2) Si no cumple con los criterios para la cobertura del seguro, sus ingresos cumplen con los criterios del programa y existen circunstancias especiales de dificultades financieras y médicas que se aplican a su situación, puede solicitar que se haga una excepción para usted. Los pacientes no deben tener un plan de seguro, o su empleador no debe participar de ninguna manera con un programa de financiamiento alternativo que le exija o que lo incentive a que usted presente una solicitud al Programa de asistencia al paciente de Merck como condición, requisito o prerrequisito para la cobertura de medicamentos específicos de Merck.
(3) Para conocer los límites de ingresos para Alaska y Hawái, llame al 1-800-727-5400.
Cómo Comenzar
Si usted cree que cumple con los criterios de elegibilidad para el Programa de Asistencia para Pacientes de Merck y le han recetado un medicamento de Merck, llame sin cargo al
800-727-5400 de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este, para obtener un folleto que explica el programa y la solicitud de inscripción o
haga clic en el vínculo a la derecha. Después de descargar la solicitud o recibir su paquete por correo, siga estos simples pasos para enviar su formulario de inscripción para su medicación de Merck sin cargo:
-
Complete TODA la información del formulario de inscripción.
- Puede completar los campos en línea e imprimirlo.
O BIEN
- Puede imprimir el formulario y completarlo a mano con un bolígrafo negro.
-
Lleve su formulario de inscripción completo a su médico o a quien extendió la receta. Tanto el médico o quien extendió la receta como el paciente DEBEN firmar el formulario de inscripción.
-
Solicíte a su médico o a quien extiende la receta que escriba las recetas en la sección 4 del formulario de inscripción.
- Un único formulario de inscripción puede incluir hasta un máximo de 3 recetas para medicamentos de Merck.
- Cada una de las recetas no puede exceder un suministro de medicamento para 90 días por vez, con un máximo de 3 resurtidos.
- Cada formulario de inscripción es válido por un máximo de 12 meses; luego de los 12 meses, se deberá realizar un nuevo formulario de inscripción. En ciertas circunstancias, la inscripción podría estar limitada a un año calendario.
-
Para este producto, usted puede:
- Envíe su formulario de inscripción por correo a
Merck Patient Assistance Program
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979
- Si necesita una solicitud acelerada para este producto, llame al 800-727-5400 y un representante del programa lo ayudará.
Recuerde:
- Los formularios de inscripción incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
- La sección 4 es su receta. Su médico/profesional que realiza la prescripción no necesita escribir su receta en un formulario de recetas separado.
- El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico o quien extendió la receta solicite lo contrario en la sección 1 del formulario de inscripción.
- Para obtener solicitudes adicionales o asistencia, llame al 800-727-5400.
Otra información importante
Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.
Verifique su Elegibilidad
Descargar el Formulario de Inscripción (Solicitud)
Descargue y complete el Formulario de Inscripción (solicitud) en esta página o llame al 800-727-5400 si necesita
asistencia.
Envíe por correo los formularios de inscripción (solicitudes) completos a:
Merck Patient Assistance Program
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979
La opción en línea para pacientes estará disponible próximamente
Recuerde:
- Los formularios de inscripción (solicitudes) incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
- La sección 4 es su receta. Su médico/profesional que realiza la prescripción no necesita escribir su receta en un formulario de recetas separado.
- El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 1 de la solicitud.
- Para obtener formularios de inscripción adicionales o asistencia, llame al 800-727-5400.
Otra información importante
Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.