VAXNEUVANCE™
(Vacuna antineumocócica conjugada 15-valente)
Este programa privado y confidencial proporciona
vacunas sin cargo a las personas que califican, principalmente a aquellas sin seguro, quienes, sin nuestra asistencia, no podrían afrontar el gasto que suponen los medicamentos de Merck que necesitan. Las personas que no reúnen los criterios de cobertura de seguro aún pueden cumplir los requisitos
del programa si dan fe de que enfrentan dificultades financieras y médicas,
y si sus ingresos cumplen con los criterios del programa..
Quién Puede Cumplir los Requisitos
Usted podría ser elegible para el programa si cumple con las siguientes 3 condiciones:
-
Es residente de los Estados Unidos y tiene más de 19 años de edad*
Y
-
No tiene cobertura de seguro médico (algunos ejemplos de cobertura de seguro médico incluyen los seguros privados, las organizaciones para el mantenimiento de la salud [HMO, por sus siglas en inglés], las organizaciones de proveedores preferidos [PPO, por sus siglas en inglés], los planes de salud universitarios, Medicaid, la asistencia para veteranos de guerra y cualquier otro apoyo de una agencia de servicios sociales).
Y
-
Tiene ingresos familiares anuales inferiores a†:
- 60,240 USD o menos en el caso de personas individuales
- 81,760 USD o menos en el caso de parejas
- 124,800 USD o menos en el caso de una familia de 4 integrantes.
Las personas que no reúnen los criterios de cobertura de seguro pueden de todos modos reunir los requisitos para el programa de vacunas si el paciente enfrenta circunstancias especiales de dificultades financieras y médicas.
* No es necesario ser ciudadano estadounidense. Los residentes de los Estados Unidos, incluyendo los territorios estadounidenses, también son elegibles.
† Para conocer los límites de ingresos para Alaska y Hawái, llame al 1-800-727-5400.
Cómo Comenzar
Los pacientes deben conversar con su profesional de la salud sobre las vacunas adecuadas para ellos.
Para participar en el programa, los pacientes y el profesional autorizado que realiza la prescripción (por ejemplo, médicos, personal de enfermería con práctica médica y asociados médicos) deben:
completar y firmar el formulario de inscripción, disponible para descargar a la derecha (en inglés o español);
Envíe el formulario completo por fax desde el consultorio del profesional autorizado participante que realiza la prescripción al 800-528-2551.
Para cumplir los requisitos, el formulario de inscripción debe ser enviado y aprobado antes de la administración de la vacuna.
Los formularios se procesarán rápidamente* (con un objetivo de menos de 10 minutos), y el consultorio del profesional autorizado que realiza la prescripción será notificado por teléfono, de modo que los pacientes que cumplen los requisitos puedan recibir la vacuna de Merck durante esa visita.
Se necesitará llenar y enviar una nueva solicitud al Programa de Asistencia de Vacunación para el Paciente de Merck para evaluar la elegibilidad antes de que el paciente reciba una dosis posterior en una serie de varias dosis u otra vacuna de Merck.
* Durante el horario de atención: de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.
Verifique su Elegibilidad
Descargar el Formulario de Inscripción (Solicitud)
Descargue y complete el Formulario de Inscripción (solicitud) en esta página o llame al 800-293-3881 si necesita
asistencia.
Envíe por correo los formularios de inscripción (solicitudes) completos a:
Merck Patient Assistance Program
PO Box 690
Horsham, PA 19044-9979
La opción en línea para pacientes estará disponible próximamente
Recuerde:
- Los formularios de inscripción (solicitudes) incompletos o que hayan sido llenados de manera incorrecta serán devueltos.
- La sección 4 es su receta. Su médico/profesional que realiza la prescripción no necesita escribir su receta en un formulario de recetas separado.
- El medicamento se enviará a su domicilio, a menos que el médico/profesional que realiza la prescripción solicite lo contrario en la sección 1 de la solicitud.
- Para obtener formularios de inscripción adicionales o asistencia, llame al 800-293-3881.
Otra información importante
Converse con su proveedor de atención médica sobre los riesgos y beneficios de toda la medicación y tómela únicamente de la forma en que se la recetó.